Суд в Тамбове рассматривает уголовное дело молодого врача Яны Шуваловой, которое стало предметом бурных обсуждений среди российских медиков. Шувалову, которую коллеги и пациенты считают талантливым специалистом, обвиняют в том, что она причинила тяжкий вред здоровью пожилой пациентки во время проведения колоноскопии.

Наказания для доктора активно добиваются чиновники Минздрава Тамбовской области, однако видные представители медицинского сообщества не только считают, что Шувалова невиновна, а уверены, что именно ее действия спасли пациентке жизнь. В подробностях громкого дела, столкнувшего врачей и чиновников, разбирался корреспондент «Ленты.ру» Игорь Надеждин.

Уголовное дело в отношении Яны Шуваловой возбудили по заявлению руководства Минздрава Тамбовской области. Это заявление подписал бывший исполняющий обязанности главы ведомства Алексей Овчинников, который лишился своего поста в феврале из-за скандала с нелегальной охотой, а ныне является подсудимым по делу о браконьерстве. Готовила документ Екатерина Юнькова, которая возглавила тамбовский Минздрав после Овчинникова.

История этого заявления во многом уникальна: дело в том, что Минздрав Тамбовской области обратился в Следственный комитет России (СКР), минуя прокуратуру и Росздравнадзор, причем даже без проведения собственной служебной проверки.

Несмотря на это руководство тамбовского Минздрава сделало однозначный вывод: происшествие, ставшее предметом заявления, является ятрогенией — причинением вреда здоровью пациента действиями врача. К слову, ни хирург Алексей Овчинников, ни анестезиолог-реаниматолог Екатерина Юнькова как специалисты некомпетентны делать такие выводы самостоятельно.

Несмотря на это в СКР по заявлению руководства Минздрава уголовное дело все-таки возбудили

На вопрос корреспондента «Ленты.ру», много ли заявлений направил Минздрав в СУ СКР по Тамбовской области, Аэлита Зенкина, заместитель Екатерины Юньковой, ответила: «Данной статистикой ведомство не располагает».

«Это было первое заявление такого рода за все время существования Следственного комитета России. После него в 2024 году поступило еще одно, но уже не столь категоричное», — отметили в региональном главке СКР.

Между тем обычно ятрогенные преступления расследуются много лет — установить причинно-следственную связь между причинением вреда здоровью и действиями врача может только врачебная комиссия, причем на исследования уходят годы.

Но в случае с Яной Шуваловой судебно-медицинскую экспертизу привели за несколько дней. Да и само уголовное дело расследовалось менее полугода: его возбудили 28 декабря 2023 года, а в суд направили уже в июне 2024 года. Это абсолютный рекорд и для СССР, и для России.

Взгляд изнутри

Яна Шувалова оказалась на скамье подсудимых из-за истории, которая произошла 26 ноября 2023 года. Тогда в одну из частных клиник Тамбова обратилась 69-летняя женщина, которую много лет мучили серьезные запоры. В ходе обследования пациентки лечащий врач решил исключить все возможные патологии, поэтому назначил пациентке колоноскопию — исследование нижних отделов кишечника.

Дежурным врачом-эндоскопистом в этой клинике работает Яна Шувалова, клинический стаж которой превышает восемь лет. Коллеги и по частной клинике, и по горбольнице, где также работает Шувалова, считают ее одним из лучших молодых специалистов в регионе.

Проводить колоноскопию пожилой пациентке она решила после подготовки и под общим наркозом. Подготовка в той ситуации действительно была очень важна: женщины в возрасте от 70 лет считаются группой риска для таких исследований.

Пожилой возраст, женский пол и спаечный процесс в малом тазу в результате воспалительных заболеваний резко повышают риск перфорации толстой кишки

Михаил Агапов

доктор медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии Санкт-Петербургского клинического онкологического диспансера, член правления Российского эндоскопического общества

Колоноскопия — это высокотехнологичная процедура. По аппарату для исследования подается воздух или углекислый газ, который раздувает кишки. Это позволяет врачу тщательно осмотреть складки, которых в кишечнике очень много. При этом важно не «передуть» пациента, словно воздушный шар, особенно если речь идет о пожилом человеке. Дело в том, что у людей в возрасте (особенно у тех, кто много лет болел) стенки кишечника становятся очень хрупкими.

Однако самый большой риск несут в себе движения самого пациента во время процедуры. Общепризнано, что проведение исследование под наркозом обеспечивает безопасность и безболезненность исследования, а также рекомендуется для групп риска.

Скорая помощь

Проводя колоноскопию, Яна Шувалова обнаружила, что стенки толстого кишечника у пожилой пациентки подвержены серьезным возрастным изменениям. При этом один участок кишечника длиной 15 сантиметров (из примерно полутора метров) почти полностью перестал выполнять свои функции, а просвет кишки там сильно заужен.

Причина хронических запоров у пациентки стала примерно понятна. Уже извлекая колоноскоп из кишечника, Шувалова обнаружила перфорацию — сквозное отверстие в стенке кишки.

Она немедленно сообщила об этом дежурному хирургу и анестезиологу-реаниматологу, который давал наркоз во время процедуры

Уже несколько минут спустя бригада скорой помощи везла пациентку в экстренную хирургию, где она оказалась на операционном столе. Шувалова сообщила о произошедшем ЧП главврачу и директору клиники. Позже пациентка во время допросов не раз повторит следователям, что претензий к клинике не имеет.

Еще на этапе подготовки к исследованию ее неоднократно предупреждали о возможных осложнениях, и она понимала все риски, но жить с системными запорами уже не могла. После инцидента пациентке принесли извинения и даже предложили за счет клиники сделать операцию в Москве.

Но пожилая женщина отказалась: в ее возрасте ей было трудно ехать в столицу и лежать там в больнице

Более того, по инициативе главного врача пациентке выплатили крупную сумму за причиненные неудобства, которая ее вполне устроила. Аналогичные показания дала дочь пострадавшей, которую тоже много раз допрашивали.

Этот медицинский случай сразу же тщательно разобрали, и все коллеги Шуваловой пришли к одному выводу: действия врача в той ситуации были единственно правильными и абсолютно адекватными. От подобных происшествий не застрахован ни один пациент, тем более если он много лет не лечит свои болезни.

Дело не в том, что произошла перфорация, а в том, как себя повела врач. Та информация, которой я располагаю, позволяет сделать вывод, что врач вела себя правильно. Более того, к сожалению, согласно литературным источникам, примерно в 30 процентах случаев перфорация, произошедшая во время исследования, не диагностируется в момент его проведения. Именно это представляет реальную угрозу жизни пациента

Михаил Агапов

доктор медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии Санкт-Петербургского клинического онкологического диспансера, член правления Российского эндоскопического общества

Привет из Минздрава

В медицине различают два понятия: «осложнения правильно проведенной манипуляции» и «дефекты оказания медицинской помощи». По действующему законодательству, осложнения неподсудны, а вот дефекты почти всегда становятся объектом уголовного разбирательства.

На эту тему даже есть поговорка: врача судят не за то, что он сделал, а за то, чего не сделал, — речь о том, что доктор должен быстро и правильно принять все меры для спасения пациента.

В случае Яны Шуваловой специалисты сошлись на том, что ситуация с пациенткой действительно была неприятной, но не критической

Только вот в Минздраве Тамбовской области решили иначе.
О происшествии там узнали после того, как 26 ноября пациентку Шуваловой срочно госпитализировали и прооперировали в ГКБ имени Архиепископа Луки. В Минздраве сразу же стали готовить обращение в СКР, которое направили уже 28 ноября.

Тут удивляет не только скорость: любой врач, особенно хирург, прекрасно знает, что перфорация кишечника далеко не всегда является следствием действий врача. Хирург, оперировавший пациентку Яны Шуваловой, рассказывал, что кишечник пожилой женщины было невозможно сшить — он буквально расползался под иглой. В итоге пришлось удалять достаточно большой отрезок — об этом говорилось и в больничном сообщении в Минздрав, и на оперативном совещании в ведомстве. Вот только в своем письме в СКР чиновники эти детали опустили.

А следователи провели проверку и 28 декабря возбудили дело по статье 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»)

Вскоре в СКР приступили к расследованию, назначив судебно-медицинскую экспертизу (СМЭ) в бюро СМЭ Пензенской области. Его эксперты всего за три месяца провели комиссионную экспертизу, по результатам которой дали заключение о причинно-следственной связи между действиями доктора Яны Шуваловой и причинением тяжкого вреда здоровью пациентки.

Тайны следствия

Заключение пензенского бюро СМЭ поступило в Тамбовский главк СКР 18 апреля и сразу же породило юридическую коллизию. Уголовное дело было возбуждено по статье 238 УК РФ, а выводы экспертов ложились под диспозицию другой статьи — 118 УК РФ («Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»).

Первой занимаются следователи СКР, а второй — дознаватели полиции

Поэтому формально в СКР, получив выводы экспертизы и строго следуя требованиям УПК, должны были прекратить дело по статье 238 УК РФ, а полученные материалы направить прокурору для определения дальнейшей подследственности.

Но следователи поступили иначе: 18 апреля на основании полученных материалов они возбудили еще одно уголовное дело в отношении Яны Шуваловой — по статье 118 УК РФ, а затем формально соединили два дела у одного следователя, поскольку обвиняемый один, а 19 апреля дело по статье 238 УК РФ прекратили за отсутствием состава преступления.

Такой маневр позволил оставить дело у того же следователя, который его возбуждал. Как ни странно, Тамбовская областная прокуратура согласилась с этим, хотя в других случаях занимала прямо противоположную позицию, из-за чего порой приходилось вмешиваться специалистам из Москвы.

И лишь 22 апреля все эти бумаги вместе с заключением Пензенского бюро СМЭ предъявили Яне Шуваловой и ее адвокату

Тут важно отметить, что именно заключение судебно-медицинской экспертизы легло в основу этого врачебного дела, как раньше становилось основой и для многих других уголовных преследований в отношении медиков.

Эксперты Пензенского бюро СМЭ выявили причинно-следственную связь между манипуляциями доктора Шуваловой и перфорацией кишечника, но у этой связи должны быть доказательства. А с ними сложилась весьма странная ситуация.

Изъяны экспертизы

Доказывая факт нарушения методики проведения колоноскопии доктором Шуваловой, эксперты Пензенского бюро СМЭ ссылаются на «Стандарты качества колоноскопии (пособие для врачей)», опубликованные в журнале «Доказательная гастроэнтерология». Только вот ссылка на них в экспертизе — «битая», она никуда не ведет.

Если же поискать этот труд в сети, то обнаруживается интересная вещь: во-первых, в указанном пособии нет раздела о перфорации стенок кишечника, да и само слово «перфорация» встречается там лишь трижды, ни разу не касаясь ее возможных причин. Во-вторых, эксперты в начале заключения указывают на ошибку Шуваловой: она не привлекла ассистента. Но в конце документа они «забывают» про ассистента, подчеркивая, что причиной ЧП стало перераздувание просвета кишки воздухом. К слову, в пособии для врачей, на которое ссылаются пензенские специалисты, ни о каком ассистенте в принципе речи не идет. А дальше еще любопытнее: комиссия экспертов приходит к выводу, что перфорация кишечника у больной могла произойти при первичном контакте наконечника колоноскопа со стенкой кишечника — в этом якобы и есть то самое нарушение. Однако с этим не согласен доктор медицинских наук Михаил Агапов.

Касание колоноскопом стенки кишечника не является нарушением: это происходит регулярно, и избежать этого на практике невозможно. В любом случае дефектом это назвать нельзя: чтобы на здоровой кишке добиться перфорации, нужно очень постараться, а на больной она может возникнуть самопроизвольно, есть там колоноскоп или нет

Михаил Агапов

доктор медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии Санкт-Петербургского клинического онкологического диспансера, член правления Российского эндоскопического общества

За гранью правил

По мнению директора Института судебной медицины и патологии (ИСМИП) Олеси Веселкиной, сам по себе факт проведения колоноскопии под внутривенном наркозом — как в случае с исследованием, которое проводила Яна Шувалова, — говорит о том, что соблюдались интересы пациента. Ведь в этом случае риск перфорации меньше, хотя и не исключен совсем.

Веселкина также отмечает, что эксперты Пензенского бюро СМЭ, обосновывая свои выводы, прямо в тексте юридического документа меняют аргументацию, а простой фактчекинг единственного литературного источника, на который они ссылаются, не подтверждает сделанного ими вывода. При этом речь идет о причинении тяжкого вреда здоровью пациента.

На профессиональном языке это называется «выполнение экспертного исследования не объективно, не на строго научной и практической основе, не всесторонне и не в полном объеме»

Олеся Веселкина

директор Института судебной медицины и патологии

К тому же, как говорит директор ИСМИП, судебно-медицинская экспертиза была проведена с нарушением требований соответствующего приказа — к примеру, эксперты забыли о пункте 24 медицинских критериев. Он гласит, что ухудшение состояния здоровья из-за сопутствующей патологии не рассматривается как причинение вреда.

Такова принятая государством концепция, с ней можно соглашаться или нет, но ее выполнение обязательно. Наконец, эксперты Российского эндоскопического общества, изучив те же материалы, что и эксперты Пензенского бюро СМЭ, пришли к совершенно иным выводам.

Представленные материалы не оставляют сомнения в том, что причиной перфорации явилось хроническое заболевание толстой кишки, которым пациентка страдает много лет. Действия врача-эндоскописта Яны Шуваловой и хирурга, который провел операцию, позволили избежать трагического исхода в данном клиническом случае

Михаил Королев

доктор медицинских наук, профессор, почетный председатель Российского эндоскопического общества

Системный вопрос

Между тем дело Яны Шуваловой раскручивается на фоне многочисленных проблем в системе здравоохранения Тамбовской области. По данным опросов, население удовлетворено им не более чем на 52 процента, а попасть в местные поликлиники невозможно — очереди расписаны на несколько недель вперед.

В итоге жители региона (в том числе пенсионеры) вынуждены обращаться в частные клиники даже с самыми простыми проблемами здоровья.
О сложившейся ситуации в своем разгромном выступлении на коллегии регионального Минздрава говорила и депутат Госдумы врач Тамара Фролова, — оно широко известно в медицинских кругах.

Все, что сейчас происходит в здравоохранении региона, — это борьба с личностями

Тамара Фролова

депутат Госдумы

В марте 2024 года семь главврачей тамбовских больниц обратились с письмом к премьер-министру России Михаилу Мишустину. Авторы письма говорили о незаконном увольнении руководителей нескольких медицинских организаций и назвали кадровую политику руководства местного Минздрава разрушительной.

Главврачи обозначили ряд проблем региональной системы здравоохранения и попросили Мишустина разобраться в ситуации, а также дать правовую оценку «всем действиям и бездействиям» руководства областного Минздрава.

Причем в письме прямо говорилось, что Алексей Овчинников, формально уволившийся в феврале, фактически по-прежнему руководит ведомством

По данным «Ленты.ру», именно после этого обращения экс-министра объявили в федеральный розыск из-за нелегальной охоты, а в сентябре уголовное дело о браконьерстве в отношении него направили в суд. Однако Овчинников успел сыграть свою роль в деле Яны Шуваловой, где одновременно сошлись сразу несколько факторов.

Личное дело

Отток пациентов из муниципальных клиник в негосударственные, усилившийся при Алексее Овчинникове, вызвал у него странную реакцию и желание любыми силами разогнать «частников» — об этом он вслух несколько раз говорил среди главврачей, сообщил «Ленте.ру» высокопоставленный источник в органах власти Тамбовской области.

По слухам, самой большой бедой Овчинников называл государственно-частное партнерство. Причем нынешнее руководство Минздрава придерживается той же позиции и хочет прижать «частников»

Высокопоставленный источник «Ленты.ру» в органах власти Тамбовской области

Не исключено, что Яна Шувалова в какой-то степени стала жертвой этого стремления. Впрочем, у ее дела может быть и другая подоплека: близкие знакомые Шуваловой утверждают, что в какой-то момент Алексей Овчинников очень хотел наладить с ней личные отношения и был крайне недоволен отказом.

В апреле 2023 года, как рассказал источник «Ленты.ру» в областном Минздраве, чиновник пришел на комиссию, где Шувалова сдала экзамены на первую квалификационную категорию. Правда, после его разговора с председателем в протоколе сдачи зачеркнули «присвоить первую» — и вписали «подтвердила вторую».

Конечно, министр и раньше ходил на заседания экспертной комиссии, однако обычно не вмешивался. Поэтому его поведение в день экзамена Яны Шуваловой запомнилось всем и породило множество слухов

Источник «Ленты.ру» в Минздраве Тамбовской области

Яна Шувалова отказалась обсуждать эту историю с корреспондентом «Ленты.ру». По поводу Алексея Овчинникова она ограничилась лишь одной фразой: «Мне неприятно говорить что-либо об этом человеке».

***

Между тем во время суда над Яной Шуваловой вскрылась любопытная деталь: один из медработников на допросе рассказал, что в 2024 году в Тамбовской областной больнице было восемь случаев перфорации при проведении колоноскопии. Поэтому случай Шуваловой он назвал «не чрезвычайным, а, пожалуй, даже штатным». Правда, в отчетах руководства больницы (как и в областном Росздравнадзоре) об этих инцидентах никаких данных нет.

Как нет и ни одного заявления по ним в СКР от Минздрава Тамбовской области.